يُعرّف اعتلال الأوعية الدقيقة بأنه تلف للأوعية الدموية الصغيرة ، ويلاحظ في أمراض مختلفة. يمكن أن يسبب المعاناة في أعضاء مختلفة ، مع عواقب متغيرة للغاية اعتمادًا على ما إذا كان مرتبطًا بمرض السكري (اعتلال الأوعية الدقيقة السكري) أو بمتلازمة اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري. لوحظ فشل الأعضاء (العمى ، الفشل الكلوي ، تلف الأعضاء المتعددة ، إلخ) في الحالات الأكثر خطورة وفي حالة تأخير أو فشل العلاج.

تعريف

يُعرَّف اعتلال الأوعية الدقيقة بأنه تلف الأوعية الدموية الصغيرة ، وبشكل أكثر تحديدًا الشرايين والشعيرات الدموية الشريانية التي تغذي الأعضاء. يمكن أن يحدث في ظل ظروف مختلفة:

• اعتلال الأوعية الدقيقة السكري هو أحد مضاعفات مرض السكري من النوع 1 أو 2. يقع الضرر الذي يصيب الأوعية عادةً في العين (اعتلال الشبكية) أو الكلى (اعتلال الكلية) أو العصب (الاعتلال العصبي). وبالتالي يمكن أن يسبب تلفًا في الرؤية يصل إلى العمى أو الفشل الكلوي أو حتى تلف الأعصاب.
• اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري هو أحد مكونات مجموعة الأمراض التي يتم فيها انسداد الأوعية الصغيرة بسبب الجلطات الدموية (تكوين تجمعات من الصفائح الدموية). يتجلى في متلازمات مختلفة تربط بين تشوهات الدم (انخفاض مستويات الصفائح الدموية وخلايا الدم الحمراء) وفشل واحد أو أكثر من الأعضاء مثل الكلى أو الدماغ أو الأمعاء أو القلب. الأشكال الأكثر كلاسيكية هي فرفرية نقص الصفيحات التخثرية ، أو متلازمة موسشوفيتز ، ومتلازمة انحلال الدم اليوريمي. 

الأسباب

اعتلال الأوعية الدقيقة السكري

ينتج اعتلال الأوعية الدقيقة السكري عن ارتفاع السكر في الدم المزمن الذي يسبب تلف الأوعية الدموية. تظهر هذه الآفات في وقت متأخر ، وغالبًا ما يتم التشخيص بعد 10 إلى 20 عامًا من تطور المرض. تزداد الأعراض مبكرًا عندما يتم التحكم في نسبة السكر في الدم بشكل سيئ عن طريق الأدوية (الهيموجلوبين السكري ، أو HbA1c ، مرتفع جدًا).

في اعتلال الشبكية السكري ، يؤدي الجلوكوز الزائد أولاً إلى انسداد الأوعية الدقيقة الموضعي. يتم بعد ذلك إحداث توسعات صغيرة في الأوعية في بداية الطريق (تمدد الأوعية الدموية الدقيقة) ، مما يؤدي إلى نزيف صغير (نزيف شبكي نقطي). ينتج عن هذا الضرر الذي يصيب الأوعية الدموية ظهور مناطق شبكية سيئة الري ، تسمى مناطق نقص تروية الدم. في المرحلة التالية ، تتكاثر أوعية جديدة غير طبيعية (أوعية جديدة) على سطح شبكية العين بطريقة فوضوية. في الأشكال الحادة ، يسبب اعتلال الشبكية التكاثري العمى.

في اعتلال الكلية السكري ، يتسبب اعتلال الأوعية الدقيقة في حدوث آفات في الأوعية التي تغذي الكبيبات في الكلى ، وهي هياكل مخصصة لتصفية الدم. جدران الأوعية الدموية الضعيفة وسوء الري يضعف وظائف الكلى في النهاية.

في اعتلال الأعصاب السكري ، ينتج تلف الأعصاب عن اعتلال الأوعية الدقيقة ، جنبًا إلى جنب مع الضرر المباشر للألياف العصبية بسبب زيادة السكر. يمكن أن تؤثر على الأعصاب المحيطية ، التي تتحكم في العضلات وتنقل الأحاسيس ، أو الأعصاب في الجهاز العصبي اللاإرادي الذي يتحكم في عمل الأحشاء.

اعتلال الأوعية الدقيقة

يشير مصطلح اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري إلى أمراض ذات آليات مختلفة تمامًا على الرغم من النقاط المشتركة بينها ، والتي لا تُعرف أسبابها دائمًا.

غالبًا ما يكون سبب فرفرية نقص الصفيحات التخثرية هو المناعة الذاتية. يصنع الجسم أجسامًا مضادة تحجب وظيفة إنزيم يسمى ADAMTS13 ، والذي يمنع عادةً تراكم الصفائح الدموية في الدم. 

في حالات نادرة ، يوجد نقص دائم في ADAMTS13 مرتبط بطفرات وراثية.

تنتج متلازمة انحلال الدم اليوريمي (HUS) في الغالبية العظمى من الحالات من العدوى. تفرز السلالات البكتيرية المختلفة المتهمة سمًا يسمى شيغاتوكسين ، والذي يهاجم الأوعية. ولكن هناك أيضًا HUS الوراثي ، المرتبط بالسرطان ، أو عدوى فيروس نقص المناعة البشرية ، أو زرع نخاع العظم أو بتناول بعض الأدوية ، وخاصة الأدوية المضادة للسرطان.

تشخيصي

يعتمد تشخيص اعتلال الأوعية الدقيقة بشكل أساسي على الفحص السريري. قد يقوم الطبيب بإجراء فحوصات مختلفة حسب سياق الحدوث والأعراض ، على سبيل المثال:

• قاع العين أو تصوير الأوعية الدموية للكشف عن اعتلال الشبكية السكري ومراقبته ،
• تحديد الزلال الدقيق في البول. اختبار الكرياتينين في الدم أو البول لمراقبة وظائف الكلى ،
• تعداد الدم للتحقق من انخفاض مستويات الصفائح الدموية وخلايا الدم الحمراء في الدم ،
• البحث عن العدوى ،
• التصوير بالرنين المغناطيسي لتلف الدماغ

الناس المعنيين

اعتلالات الأوعية الدقيقة السكرية شائعة نسبيًا. يعاني حوالي 30 إلى 40٪ من مرضى السكر من اعتلال الشبكية في مراحل مختلفة ، أو حوالي مليون شخص في فرنسا. إنه السبب الرئيسي للعمى قبل سن الخمسين في الدول الصناعية. يعد مرض السكري أيضًا السبب الرئيسي لمرض الكلى في نهاية المرحلة في أوروبا (50 إلى 12٪) ، ويحتاج عدد متزايد من مرضى السكري من النوع 30 إلى علاج غسيل الكلى.

اعتلالات الأوعية الدقيقة التخثرية أقل شيوعًا:

• يُقدر تواتر PPT بـ 5 إلى 10 حالات جديدة لكل مليون نسمة سنويًا ، مع غلبة أنثى (3 نساء يتأثرن لرجلين). PTT الوراثي ، الذي لوحظ في الأطفال وحديثي الولادة ، هو شكل نادر جدًا من اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري ، مع تحديد بضع عشرات فقط من الحالات في فرنسا.
• تردد وحدات SHU من نفس ترتيب PPT. الأطفال هم الأهداف الرئيسية للعدوى المسؤولة عنهم في فرنسا ، HUS في البالغين تكون في كثير من الأحيان بسبب العدوى التي تم التقاطها أثناء السفر (لا سيما من قبل وكيل dysentria).

عوامل الخطر

قد تزيد العوامل الوراثية من خطر الإصابة باعتلال الأوعية الدقيقة السكري. يمكن أن يؤدي ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وعوامل الخطر القلبية الوعائية بشكل عام (زيادة الوزن ، وزيادة مستويات الدهون في الدم ، والتدخين) إلى تفاقم الحالة.

يمكن تعزيز PPT عن طريق الحمل.

اعتلال الأوعية الدقيقة السكري

تظهر أعراض اعتلال الأوعية الدقيقة السكري بشكل ماكر. التطور صامت حتى ظهور المضاعفات:

• اضطرابات الرؤية المرتبطة باعتلال الشبكية ،
• التعب ، مشاكل المسالك البولية ، ارتفاع ضغط الدم ، فقدان الوزن ، اضطرابات النوم ، التشنجات ، الحكة ، إلخ في حالة الفشل الكلوي ،
• ألم أو خدر أو ضعف أو حرقان أو وخز في اعتلال الأعصاب المحيطية ؛ القدم السكرية: عدوى أو تقرح أو تدمير للأنسجة العميقة للقدم مع ارتفاع مخاطر البتر ؛ مشاكل جنسية أو اضطرابات في الجهاز الهضمي أو المسالك البولية أو القلب عندما يؤثر الاعتلال العصبي على الجهاز العصبي اللاإرادي ...

اعتلال الأوعية الدقيقة

تتنوع الأعراض ، وغالبًا ما تظهر.

يتسبب انهيار مستوى الصفائح الدموية (قلة الصفيحات الدموية) في PTT في حدوث نزيف ، يتم التعبير عنه بظهور بقع حمراء (فرفرية) على الجلد.

يمكن أن يظهر فقر الدم المرتبط بانخفاض عدد خلايا الدم الحمراء على شكل إجهاد شديد وضيق في التنفس.

يختلف ألم الأعضاء على نطاق واسع ولكنه غالبًا ما يكون مهمًا. في الحالات الشديدة ، قد يكون هناك على الفور انخفاض في الرؤية ، ضعف في الأطراف ، عصبي (ارتباك ، غيبوبة ، إلخ) ، اضطرابات في القلب أو الجهاز الهضمي ، إلخ. البكتيريا المسؤولة عن متلازمة انحلال الدم اليوريمية هي أيضًا سبب الإسهال الدموي في بعض الأحيان.

علاج اعتلال الأوعية الدقيقة السكري

العلاج الطبي لمرض السكري

يتيح العلاج الطبي لمرض السكري تأخير ظهور اعتلال الأوعية الدقيقة والحد من عواقب الأضرار التي تلحق بالأوعية. يعتمد على التدابير الصحية والغذائية (النظام الغذائي المناسب ، والنشاط البدني ، وفقدان الوزن ، والابتعاد عن التبغ ، وما إلى ذلك) ، وعلى مراقبة مستوى السكر في الدم وإيجاد علاج دوائي مناسب (الأدوية المضادة لمرض السكري أو الأنسولين).

علاج اعتلال الشبكية السكري

قد يقترح طبيب العيون علاج التخثير الضوئي بالليزر الذي يستهدف الآفات المبكرة لشبكية العين لمنعها من التقدم.

في مرحلة أكثر تقدمًا ، ينبغي النظر في التخثير الضوئي لعموم الشبكية (PPR). ثم يتعلق العلاج بالليزر بشبكية العين بأكملها ، باستثناء البقعة المسؤولة عن الرؤية المركزية.

في الحالات الشديدة ، يكون العلاج الجراحي ضروريًا في بعض الأحيان.

علاج اعتلال الكلية السكري

في مرحلة مرض الكلى في نهاية المرحلة ، من الضروري التعويض عن الخلل الوظيفي في الكلى إما عن طريق غسيل الكلى أو عن طريق اللجوء إلى زرع الكلى (زرع).

إدارة اعتلالات الأعصاب السكري

يمكن استخدام فئات مختلفة من الأدوية (مضادات الصرع ، ومضادات الاختلاج ، ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، والمسكنات الأفيونية) لمكافحة آلام الأعصاب. سيتم تقديم علاجات الأعراض في حالة الغثيان أو القيء واضطرابات العبور ومشاكل المثانة وما إلى ذلك.

اعتلال الأوعية الدقيقة

غالبًا ما يبرر اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري إنشاء علاج طارئ في وحدة العناية المركزة. لفترة طويلة ، كان التشخيص قاتماً إلى حد ما لأنه لم يكن هناك علاج مناسب وكان التشخيص غير فعال. لكن تم إحراز تقدم وأصبحت تسمح الآن بالشفاء في كثير من الحالات.

العلاج الطبي لاعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري

يعتمد بشكل أساسي على تبادل البلازما: يتم استخدام آلة لاستبدال بلازما المريض بالبلازما من متبرع طوعي. هذا العلاج يجعل من الممكن توفير بروتين ADAMTS13 الناقص في PTT ، ولكن أيضًا لتخليص دم المريض من الأجسام المضادة الذاتية (HUS من أصل المناعة الذاتية) والبروتينات التي تعزز تكوين الجلطات.

في الأطفال الذين يعانون من HUS المرتبط بالشيغاتوكسين ، غالبًا ما تكون النتيجة مواتية دون الحاجة إلى تبادل البلازما. في حالات أخرى ، يجب تكرار عمليات تبادل البلازما حتى يتم تطبيع عدد الصفائح الدموية. إنها فعالة إلى حد ما ، لكنها يمكن أن تشكل مخاطر حدوث مضاعفات: الالتهابات ، الجلطات ، تفاعلات الحساسية ...

غالبًا ما ترتبط بعلاجات أخرى: الكورتيكوستيرويدات ، الأدوية المضادة للصفيحات ، الأجسام المضادة وحيدة النسيلة ، إلخ.

يجب أن يكون علاج الالتهابات بالمضادات الحيوية فرديًا.

إدارة الأعراض المصاحبة 

قد تكون تدابير الإنعاش ضرورية أثناء العلاج في المستشفى في حالات الطوارئ. يتم مراقبة حدوث الأعراض العصبية أو القلبية عن كثب.

على المدى الطويل ، تُلاحظ أحيانًا بعض العواقب مثل الفشل الكلوي ، مما يبرر الإدارة العلاجية.

إن تطبيع نسبة السكر في الدم ومكافحة عوامل الخطر هو الوقاية الوحيدة من اعتلالات الأوعية الدقيقة لمرض السكري. يجب أن يقترن بالمراقبة المنتظمة للعينين ووظائف الكلى.

للأدوية الخافضة للضغط تأثير وقائي على الكلى. يُنصح أيضًا بتقليل تناول البروتين الغذائي. يجب تجنب بعض الأدوية السامة للكلى.

لا يمكن الوقاية من اعتلالات الأوعية الدقيقة التخثرية ، ولكن قد تكون المراقبة المنتظمة ضرورية لتجنب الانتكاسات ، خاصة عند الأشخاص المصابين بـ TTP.